Борис Юдин, зам. председателя Российского
национального комитета по биоэтике РАН
В последние десятилетия в мировой практике утверждения и защиты прав человека все более заметное место занимает та чрезвычайно обширная часть этих прав, которая реализуется (или не реализуется) в сфере биомедицины. К этой сфере относятся, во-первых, проблемы, возникающие там и тогда, где и когда человек выступает как пациент, взаимодействующий прежде всего с врачом, но и шире - со службами здравоохранения в целом.
Во-вторых, сюда включается и все то, что связано с защитой прав и достоинства человека, когда он подвергается воздействию новых медицинских технологий. Здесь он часто оказывается испытуемым - участником биомедицинских экспериментов. Впрочем, в реальной практике бывает трудно провести границы между обычной врачебной помощью и высокотехнологичной медициной, поскольку современная медицинская практика все более тесно переплетается с научными экспериментами и испытаниями новых лекарственных препаратов и медицинских технологий на человеке. Можно заметить в этой связи, что каждое новое лекарственное средство, каждый новый метод лечения, прежде чем они будут разрешены к применению в стране, испытывается на сотнях и тысячах пациентов. И каждое такое испытание несет в себе больший или меньший элемент риска для пациента. Сама природа взаимоотношений между исследователем и испытуемым такова, что цели их существенно различны - если для первого во главе угла - получение новых знаний, то для второго, естественно, - улучшение состояния здоровья. Речь, подчеркнем, идет вовсе не о жестокости, злонамеренности или равнодушии того, кто проводит эксперимент, а об объективно существующем конфликте интересов.
Вообще современная медицина становится все более изощренной и могущественной, непрерывно расширяя возможности эффективного воздействия на самые глубинные структуры человеческого организма - на процессы репродукции человека, на его психику, генетику, даже на процессы умирания. Нередко говорят, и не без оснований, о том, что многие медицинские воздействия, которым подвергается сегодня человек, оказываются чрезвычайно агрессивными. А следовательно, человек нуждается в новых, дополнительных средствах и механизмах защиты.
К сожалению, в России до настоящего времени значимость прав человека в сфере биомедицины осознается недостаточно (хотя, надо заметить, ситуация очень быстро меняется). Традиционными объектами внимания в нашей стране были либо социально-экономические, либо гражданские и политические права человека. Нисколько не желая умалить их значимость, отметим все же, что биомедицинская практика - это сфера осуществления, быть может, самых фундаментальных, таких, которые можно было бы в самом прямом смысле назвать жизненными, прав человека. К ним принято относить само право на жизнь, право на сохранение телесной и психологической целостности человека, право на уважение человеческого достоинства (которое распространяется не только на сформировавшегося человека, но и на человеческий зародыш, и на останки умершего - и то, и другое в наши дни нередко воспринимается инструментально - в качестве сырья для изготовления медицинских препаратов или для трансплантаций), наконец, даже право на достойную смерть. Наряду с этим весьма болезненными являются и такие вопросы, как обеспечение, во-первых, приемлемого качества и, во-вторых, социальной справедливости и равенства между людьми в сфере получения медицинской помощи.
Стоит, далее, сказать и о том, что во многих странах - и Россия здесь вовсе не является исключением - происходят довольно быстрые изменения в самом характере взаимоотношений врача и пациента. Суть этих изменений - в отходе от того типа взаимоотношений, который получил название патерналистского - когда врач смотрит на пациента как бы сверху вниз, как отец на своего несмышленого ребенка. Пациенту же при этом остается только слепо подчиняться указаниям врача, который самолично определяет, в чем именно состоит благо пациента. На смену этой патерналистской модели приходит такой тип отношений, для которого характерны сотрудничество, диалог между врачом и пациентом как двумя равноправными партнерами и который базируется на отношении к пациенту как к самостоятельной, автономной личности. Пациент обладает определенными правами, нарушение которых является отступлением от моральных, а то и юридических норм.
Следствием этого, помимо всего прочего, становится и растущий уровень требований к врачам со стороны пациентов. Все чаще возникают ситуации, когда пациенты или их родственники обращаются в суды и даже выигрывают дела о возмещении материального и морального ущерба от неквалифицированных или недобросовестных действий врачей.
Все эти проблемы являются объектом изучения новой области знания, получившей название биоэтика. Биоэтика (иногда ее называют также биомедицинской этикой), которая ныне стремительно развивается во всем мире, занимается не только исследованием, но и разработкой путей и средств разрешения проблемных ситуаций, возникающих и в сфере практического здравоохранения, и в сфере новых медицинских технологий.
Приведем в этой связи лишь один пример. Как только в начале прошлого года в печати появилось сообщение о первом животном, появившемся на свет путем клонирования, президент США Б. Клинтон дал указание Национальной консультативной комиссии по биоэтике в течение трех месяцев подготовить для него доклад с анализом тех социально-этических проблем, которые могут возникнуть при применении этой технологии к человеку. Рекомендации Комиссии легли в основу мер по правовому регулированию работ в области клонирования, разрабатываемых ныне в США.
Комитеты или комиссии, аналогичные американской, действуют сегодня при правительствах многих стран мира. Увы, Россия в этом отношении является исключением - у нас до сих пор нет государственной структуры, которая могла бы принимать ответственные и обязывающие решения, касающиеся защиты прав пациентов и испытуемых, и контролировать их исполнение.
Что-то, конечно, пытаются делать такие организации, как Российский национальный комитет по биоэтике, созданный при Российской академии наук, и аналогичный комитет, организованный в Российской академии медицинских наук, но принимаемые ими решения могут в лучшем случае иметь лишь силу морального авторитета.
Между тем и в российском обществе, и в наших средствах массовой информации проблемы биоэтики все чаще становятся объектом дискуссий, и нередко - весьма ожесточенных. Достаточно напомнить в этой связи о скандале, разгоревшемся в начале 1996 г. вокруг такой темы, как заготовка и использование фетальных (зародышевых) тканей человека. Чрезвычайными мерами Минздрава тот скандал удалось приглушить, однако сама проблема этической и правовой неурегулированности этих манипуляций остается. Не один год идут споры и о том, насколько приемлемой с моральной точки зрения является существующая в России практика заготовки и использования донорских органов и тканей. А в самое последнее время очень интенсивно обсуждаются вопросы о возможности и допустимости исследований в области клонирования человека.
* * *
Примерно таков - в самом общем виде - круг проблем, которым посвящена публикуемая Конвенция о защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением биологии и медицины (Конвенция о правах человека и биомедицине). Этот важный документ, работа над которым началась в 1990 г., был окончательно принят Парламентской Ассамблеей (высшим представительным органом) Совета Европы в ноябре 1996 г. Поначалу подготовка проекта велась в рамках специально созданного Комитета, который в 1993 г. был преобразован в Руководящий комитет по биоэтике.
Поначалу речь шла о конвенции по биоэтике, однако в окончательном тексте было решено отказаться от применения этого термина (хотя в обиходном, неофициальном словоупотреблении ее часто продолжают именовать именно так). Одна из основных причин такого изменения - то, что Конвенция является юридическим документом, так что употребление в нем слова "этика" может вводить в заблуждение. Иными словами, нормы, заложенные в Конвенции, имеют не только силу морального призыва - каждое государство, присоединившееся к ней, берет на себя обязательство воплотить эти нормы в собственном законодательстве. Более того, государство обязано не просто провозгласить их, но и обеспечить их реальное выполнение, что, как мы знаем, особенно актуально для России, поскольку в нашей стране разрыв между записанными в законе нормами и реальной практикой может быть сколь угодно велик. Соответствующие инстанции Совета Европы получают право контролировать соблюдение норм Конвенции в каждой из подписавших ее стран.
В настоящее время из 40 стран-членов Совета Европы более 20 присоединились к Конвенции. Россия пока еще не подписала ее, но дело здесь не в каких-либо принципиальных возражениях, а всего лишь в неповоротливости отечественной бюрократии. Насколько известно, наши заинтересованные ведомства выступают за присоединение к Конвенции, однако как раз отсутствие у нас государственного органа, разрабатывающего и реализующего политику в этой области, и является одним из главных препятствий к подписанию Конвенции.
Следует при этом иметь в виду, что, согласно действующему в нашей стране законодательству, международные договоры и соглашения, в которых участвует Россия, имеют приоритет перед внутрироссийскими законами. Это значит, во-первых, что при отсутствии в нашем законодательстве соответствующих норм международные нормы имеют на территории России прямое действие. Во-вторых, если та или иная норма внутреннего законодательства вступает в противоречие с международно принятой нормой, то руководствоваться надлежит последней.
* * *
Учитывая принципиальную важность Конвенции Совета Европы по биоэтике, а также
тот факт, что с вступлением России в эту организацию появляется правовая база
для международных проверок того, как она соблюдается в нашей стране, имеет смысл
прокомментировать некоторые ее статьи, обращая внимание прежде всего на разъяснение
ее принципиальных положений и на отражение их в российском законодательстве.
Определение целей и задач Конвенции в ст. 1 в целом согласуется с тем, что записано
в Конституции Российской Федерации, в ст. 2: "Человек, его права и свободы
являются высшей ценностью." и в ст. 21: "Достоинство личности охраняется
государством. Ничто не может быть основанием для его умаления". Вместе
с тем в отличие от нашей Конституции Конвенция обращает особое внимание на необходимость
защиты наряду с правами, свободами и достоинством также и целостности каждого
человека, что имеет принципиальное значение именно в сфере биологии и медицины.
Так, в связи с бурным прогрессом современной генетики следует отметить, что требование защиты целостности человека распространяется и на его генетические структуры: воздействовать на них можно, во-первых, лишь во имя его собственного блага и, во- вторых, с его добровольного и осознанного согласия. Примерно то же относится и к современным возможностям воздействия на мозг и на психику человека.
Ст. 2 Конвенции, устанавливающая приоритет человека, выражает ту мысль, которую около двух столетий назад высказал выдающийся немецкий философ И. Кант, писавший: "Каждая личность - самоцель и ни в коем случае не должна рассматриваться как средство для осуществления каких бы то ни было задач, хотя бы это были задачи всеобщего блага." Так, перспектива получения даже самых заманчивых научных результатов не дает оснований для того, чтобы во имя нее проводились эксперименты на человеке без его согласия. Это отражено и в Российской Конституции (ст. 21): "... никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным и иным опытам." Норма, утверждающая приоритет блага отдельного человека над интересами науки и общества, сегодня стала основополагающей для всех международных документов, на основе которых осуществляется этическое и правовое регулирование медицинской практики и экспериментов на человеке. Она оплачена жизнями и страданиями многих и многих тысяч людей, ставших жертвами негуманных, а то и просто бесчеловечных экспериментов. Наибольшую известность приобрели эксперименты, проводившиеся в нацистской Германии; однако нечто подобное имело место и в США, и в СССР, и во многих других странах.
В тексте данной статьи Конвенции четко оговариваются те случаи, когда допустимо ограничение прав человека. Соответствующий исчерпывающий перечень ограничений имеется и в нашей Конституции, ст. 55 которой гласит: "Права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства." Это значит, в частности, что любые ограничения прав и свобод человека, являющегося носителем какой-либо инфекции или генетического дефекта, либо в силу психического расстройства представляющего опасность для окружающих, могут быть введены только на основании существующих законов.
Особого внимания заслуживает ст. 5 Конвенции, в которой речь идет о необходимости получения согласия на любое медицинское вмешательство. Дело в том, что в существующей редакции "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" в ст. 32 говорится: "Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является согласие гражданина." Под вмешательством при этом понимается воздействие на человека в целях диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и исследования.
Норма, содержащаяся в Конвенции, является более строгой, поскольку она требует не простого, а добровольного и информированного согласия. Добровольность означает, что согласие, полученное путем обмана, сокрытия информации, манипулирования (например, если в обмен на согласие предлагается материальное вознаграждение) или принуждения, не может считаться действенным. Информированным же согласие будет только в том случае, если лицу, его дающему, на понятном для него языке было объяснено, в чем состоит смысл предполагаемого вмешательства, с какой целью оно проводится, какой риск представляет для него это вмешательство и каковы возможные альтернативы данному вмешательству.
Отметим также и то, что и в нашем законодательстве, как и в Конвенции, содержится такая норма, как право давшего согласие в любой момент отозвать его (см. "Основы...", ст. 33, а также ст. 43, где речь идет о праве испытуемого отказаться от участия в биомедицинском исследовании на любой его стадии.)
Ст. 6 Конвенции, посвященная согласию недееспособных лиц, также содержит нормы, отсутствующие в нашем законодательстве. Соответствующие положения, имеющиеся в ст. 32 "Основ...", не предполагают получение согласия от недееспособных лиц, т.е. детей до 15 лет, тех, кто признан недееспособным по закону либо тех, кто недееспособен фактически. Эта норма носит скорее моральный, чем юридический характер - в ней формулируется только пожелание по мере возможностей учитывать мнение самого недееспособного лица. Отметим, однако, что в отношении лиц, признанных недееспособными по закону, данная норма выражена в Конвенции вполне строго.
Положения, содержащиеся в ст. 7 Конвенции, которая посвящена защите прав пациентов, страдающих психическими расстройствами, находят достаточно полное отражение в Законе РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".
В ст. 9 Конвенции речь идет о необходимости учитывать высказанные заранее пожелания пациента по поводу того или иного медицинского вмешательства, если в момент его проведения он не в состоянии выразить свою волю. Данное положение можно сравнить со ст. 8 Закона РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека", которая гласит: "Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту". Хотя ситуация, рассматриваемая в данной статье Закона, иная, однако следует обратить внимание на сходство ее с той, о которой говорится в ст. 9 Конвенции. Проблема же в обоих случаях в том, что в нашем законодательстве еще надлежит ввести норму, которая позволяла бы юридически строго фиксировать пожелания гражданина относительно возможного в будущем вмешательства.
Ст. 21 Конвенции также целесообразно соотнести с отечественным законодательством о трансплантации. Так, в ст. 1 российского закона о трансплантации говорится: "Органы и (или) ткани не могут быть предметом купли-продажи. Купля-продажа органов и (или) тканей человека, а также реклама этих действий влекут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации." (См. также ст. 47 "Основ...".) Следует, однако, отметить, что действие закона о трансплантации не распространяется на органы, их части и ткани, имеющие отношение к процессу воспроизводства человека, а также на кровь и ее компоненты (см. ст. 2).
Что касается крови, то существует Закон РФ "О донорстве крови и ее компонентов". В то же время почти все касающееся репродуктивных органов и тканей пока, к сожалению, остается за рамками отечественного законодательства (в том числе - и юридический статус зародыша на разных стадиях его развития), что оставляет открытыми возможности, с одной стороны, для их коммерческого использования и, с другой стороны, для необоснованных нападок на медиков, участвующих в этих работах.
В ст. 10 Конвенции речь идет о защите частной жизни человека и об ограничении доступа к информации о состоянии его здоровья. В наших "Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан" этой статье соответствуют ст. 31 (Право граждан на информацию о состоянии здоровья), в которой, в частности, говорится и о том, что "Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли", и ст. 61 (Врачебная тайна).
Статьям 15-18 Конвенции соответствует ст. 43 "Основ...", однако одной
этой статьи явно недостаточно для эффективного правового и этического регулирования
такой обширной и разветвленной сферы, как биомедицинские исследования и эксперименты
на человеке.
К сожалению, в отечественном законодательстве до сих пор не нашли отражения
нормы, содержащиеся в ст. 11-15 Конвенции. Сегодня весьма актуальна разработка
законопроектов как о репродукции человека, в том числе - о защите эмбрионов
человека, так и о защите генетических структур человека, о конфиденциальности
информации, получаемой при генетическом тестировании, и т.п.
И в первую очередь в этой связи хочется обратить внимание на положение Статьи 1-й Конвенции, требующей от подписавших ее сторон включения "основных ее положений в национальное законодательство" (с. 6). В связи с этим следует отметить, что целый ряд этих положений уже нашли свое отражение как в Конституции Российской Федерации, так и в других законодательных актах, действующих в нашей стране (и здесь речь идет прежде всего об "Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан", "Законе о трансплантации органов и тканей человека", "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" и т.д.). Очевидно, однако, что это - лишь видимость благополучия в этой области. Ведь многие из положений действующего сегодня законодательства, подчеркнем еще раз, носят декларативный характер.
Имеет смысл еще раз вернуться к вопросу о защите прав человека - участника биомедицинских экспериментов, поскольку именно в этой сфере в мировой практике за последние десятилетия появилось много принципиально нового, что, увы, не находит сколько-нибудь заметного отражения в отечественной биомедицине. Сегодня этика биомедицинских экспериментов - отнюдь не одни лишь благие пожелания. Существуют выработанные и проверенные практикой нормы проведения таких экспериментов, а также структуры и механизмы, позволяющие достаточно жестко контролировать соблюдение этих норм.
Наряду с требованием обязательного, документированного информированного согласия испытуемого (или его законных представителей) центральным звеном такого контроля стали, во-первых, независимые этические комитеты, создаваемые в тех научно-исследовательских учреждениях, которые проводят эксперименты на человеке и на животных. Без одобрения такого комитета, то есть без специальной этической экспертизы, ни один исследовательский проект не может получить финансирования. Во-вторых политика научных журналов (пока, увы, не у нас, а на Западе) такова, что они не принимают к публикации статьи, относительно которых нет полной ясности, что эксперименты, излагаемые в них, проводились в строгом соответствии с существующими этическими нормами. Тем самым исследование, проведенное с нарушением этико-правовых норм, попросту лишается возможности претендовать на статус научного.
При обсуждении деятельности этических комитетов и участия в их работе представителей общественности нередко высказываются мнения о том, что, во-первых, непрофессионалы не в состоянии компетентно судить о сути планируемых исследований и, во-вторых, их участие, как и процедуры этического контроля в целом, ведут лишь к ненужным бюрократическим сложностям, отвлекая специалистов от их прямых обязанностей. Согласиться с этим нельзя. Да, непрофессионалам трудно понять технические детали исследования. Однако в силу того, что эксперименты на человеке и на животных включают не только эту техническую, специальную сторону, но и очевидную моральную составляющую - риск для испытуемого, вероятность нанесения ему ущерба, возможные страдания для животного и т.п., оценка их допустимости должна быть комплексной, учитывающей не только интересы науки, но прежде всего интересы и благо отдельного человека (и именно об этом, в частности, недвусмысленно говорится в Статье 2 Конвенции).
Что касается опасений по поводу опасности чрезмерной бюрократизации биомедицинских исследований, то она, конечно, существует, как и при всяких вообще формах регламентации исследовательской, да и любой другой деятельности. Однако ее надо соразмерять с теми потенциальными опасностями для отдельного человека, для медицинского сообщества, да и для общества в целом, которыми чревата бесконтрольность при проведении экспериментов.
При разработке Конвенции предполагалось, что она будет носить рамочный характер, то есть содержать лишь самые общие нормы. Было решено, что эти общие нормы будут конкретизированы применительно к отдельным областям биомедицины. С этой целью Руководящий комитет по биоэтике Совета Европы разрабатывает Дополнительные протоколы к Конвенции. Первый такой протокол был утвержден Парламентской Ассамблеей в конце прошлого года и открыт к подписанию в январе 1998 г. Он запрещает клонирование человека. В настоящее время в разной стадии готовности проекты Дополнительных протоколов по экспериментам на человеке, по трансплантации органов и тканей, по генетике человека, по защите эмбрионов и зародышей человека, по психиатрии. Наконец-то к работе над этими проектами стали привлекаться и отечественные специалисты, что стало возможным только после вступления России в Совет Европы и активного участия нашей страны в деятельности Руководящего комитета по биоэтике.
И здесь необходимо отметить одно обстоятельство, чрезвычайно важное с точки зрения развития правосознания и правозащитной деятельности в нашей стране.
В правозащитной и юридической литературе не раз отмечались коллизии между т.н.
"негативными" правами, или гражданскими и политическими правами и
свободами, с одной стороны, и "позитивными", т.е. социально-экономическими,
правами - с другой. Мы далеки от того, чтобы пытаться внести какой-то вклад
в дискуссии на данную тему. Отметим лишь один аспект проблемы, тесно связанный
с проблемами биоэтики и той ролью, которую в этой связи могут сыграть специфические
права, закрепленные в Конвенции.
Гражданские и политические права, при всей их важности, как не раз отмечалось,
не ощущаются сегодня гражданами России как жизненно важные. Проблемы, связанные
с социально-экономическими правами, напротив, затрагивают каждого непосредственно
и ощутимо, но, помимо чисто юридических сложностей и сомнений, которые порождаются
попытками подхода к ним именно как к юридическим правам (что также не раз отмечалось),
их реализация зависит в основном от экономических, а не юридических факторов.
Права, охраняемые Конвенцией по биоэтике, носят, с этой точки зрения, уникальный характер. С одной стороны, они затрагивают повседневные и очевидные жизненные интересы практически каждого человека. С другой, их реализация зависит не столько от политических коллизий и даже ресурсных ограничений, сколько от состояния правосознания, от осознания людьми их прав и готовности отстаивать эти права индивидуально или объединившись с другими людьми. Все это вместе может сделать "биомедицинские права" особенно удачным "полигоном" для развития в нашем обществе основ правосознания и навыков организации и самоорганизации по отстаиванию своих прав. В этом, может состоять, особый, даже уникальный смысл данного документа для правозащитного движения России, которому только предстоит осваивать открывающиеся здесь возможности.
От редакции:
Иллюстрацией правоты заключительных слов автора может служить публикуемый в настоящем номере "Бюллетеня" проект Федерального закона "О правовых основах биоэтики и гарантиях ее обеспечения". Позиция авторов законопроекта может в некоторых деталях расходиться с подходом авторов Конвенции, но сам факт выдвижения вскоре после принятия Европейской Конвенции по биоэтике - первого крупного документа СЕ, принятого Парламентской Ассамблеей совета Европы с участием российских представителей - и одновременно с началом работы по присоединению России к этой конвенции - еще одно свидетельство все более тесной связи между законотворческой работой России и Европейским процессом. По этой причине редакция и сочла уместным опубликовать данный законопроект именно в том номере, который, посвящен участию России в Совете Европы.